[별첨 1. 지원신청서]

접수번호

2023년 산업안전재해 예방 컨설팅 지원 신청서

기업개요	기 업 명							업 종
	법 인 등록번호							사 업 자 등록번호
	대표자명					주생산품
	우편번호				주소
	매 출 액	2022년 12월 기준							근로자수 (전체)				2022년 12월 기준
		백만원											명
	담 당 자	부서/ 직위		/			성명								메일
		전화					팩스								핸드폰
신청개요	신청사업 (택1)	□ 중대재해예방 컨설팅					□ 안전밀착지도관리 컨설팅							□ 위험성평가 우수사업장 인정취득컨설팅
	안전담당자 교육 수료여부	□ 수료 □ 미수료
	안전관리 운영현황	□ 전문기관 위탁 □ 자체선임 □ 해당없음					상주협력 업체유무			□ 있음 □ 없음				재해발생건수 (20. 1. 1 ~ 22. 신청일 기준)				건
	※ 각 서류는 하나의 (PDF) 파일로 저장하여 이메일 송부 [신청시] ① [별첨1]지원신청서, [별첨2]사업(추진)계획서 [별첨3]사전 자가진단서, [별첨4]확약서, [별첨5]개인정보 수집·이용 / 제공 동의서 각 1부 ② 부가가치세과세표준증명 (2022년 1~2기) 1부 ③ 건강보험고지내역서 (2022년 12월 기준) 1부 ※ 사회보험통합징수포털(http://si4n.nhis.or.kr) 발급 (근로자수 명기 된 증명서 필수) ④ (해당 시) 안전관리자 교육(산업안전재해 관련) 수료증 1부 ⑤ (해당 시) 안전관리자 선임 신고서 사본 1부 ☞ 관할 지방 고용노동관서에서 발행 ⑥ (해당 시) 장애인기업 확인서, 여성기업확인서, 가족친화인증서 중 택 1 제출 시 ⑦ (해당 시) 2022년 이후 사회공헌활동 실적(기부 영수증 등) 제출 시 ⑧ 사업자등록증, 국세 완납증명서[정부24], 지방세 완납증명서[정부24] 각 1부 [완료후] ① [별첨6]컨설팅 만족도 조사서 1부 (컨설팅 완료 후 제출)
상기 기재된 내용은 사실과 다름이 없으며, 사업주와 안전관리책임자가 컨설팅 진행 시 본 사업에 적극적으로 참여 할 것을 확인합니다.
2023년 월 일
기업명 :							대표자 :									(인)
화성상공회의소 회장 귀하
※ 본 사업은 화성시로부터 보조를 받아 시행하는 사업임

[별첨 2. 사업(추진)계획서]

사업(추진)계획서

1) 사업장 현황 상세 기재

(위험기계 보유 여부, 재해관련 교육 이수 여부를 포함한 사업장 현황 및 개선 필요성 등 상세 기재)

2) 개선의지

(안전관리자 직무능력강화 및 자율안전관리체제를 구축하고자 하는 귀사의 의지 상세 기재)

*인정서 취득컨설팅의 경우 현장에서 도출된 지적사항에 대해 적극적으로 대응하여 중도포기 없이 인증서 취득하겠다는 의지 표명

3) 참여인력 현황

(안전∙보건관리자 자체 선임여부 및 본 컨설팅 실제 참여 인력 담당 업무 및 이력 기재)

4) 향후계획

(컨설팅 결과를 바탕으로 향후 안전관리 계획 및 운영방안 상세 기재)

*자금활용 가능여부도 기재요망

[별첨3. 사전 자가진단서]

아래의 안전보건경영체계구축 사전진단은

사업장 자율적인 판단으로 현재수준을 기록해 주시기 바랍니다.

자가진단 항목	네	아니오	비고
1. 안전보건 확보가 주요 경영방침 중 하나라는 사실을 대부분의 근로자가 알고 있다.
2. 공장장, 부서장 등 주요 관리자는 안전보건 업무가 본인의 업무라는 사실을 알고 있다.
3. 산업재해가 발생할 급박한 위험이 있는 경우, 근로자들이 작업을 중지하고 대피할 수 있음을 알고 있다.
4. 안전보건관리규정 등 작업절차와 구성원의 책임과 권한을 정한 규정을 정기적으로 업데이트한다.
5. 안전보건 문제에 관해, 근로자들이 자유롭게 의견을 제시하거나 신고할 수 있는 절차를 운영한다.
6. 사업장 내 위험기계·기구, 유해·위험 화학물질, 위험장소 등에 대한 리스트를 관리한다.
7. 사업장에서 발생할 수 있는 재해 시나리오와 이에 대한 대응방안이 1개 이상 작성되어 있다
8. 도급·용역·위탁 업체 선정 시, 수급인 등의 안전보건 수준을 고려하여 선정하는 절차가 있다.
9. 분기별로 근로자 안전보건교육을 실시한다.
10. 산업안전보건법 등 안전보건 관계 법령의 준수 여부를 주기적으로 확인한다.

공통

※ 위 자가진단 항목은 기본적인 안전보건조치로 구성되었습니다.

※ ‘아니오’에 체크한 항목이 하나라도 있다면, 지금즉지 안전보건관리체계 구축을 시작하기 바랍니다.

제조업(현장용)

자가진단 항목	네	아니오	비고
1. 기계·기구를구매하는경우안전성(안전인증,자율안전확인신고등)이확보된 제품인지 항상 확인한다.
2. 기계·기구를 취급하는 근로자들의 안전을 위한 표준작업절차를 가지고 있다.
3. 모든 위험기계·기구에 덮개 등 방호장치가 설치되어있고, 관리자의 승인 없이 임의로 해체할 수 없다.
4. 위험기계·기구 정비 시, 운전을 중단하고 가동 잠금장치 또는 표지판을 설치한다.
5. 화학물질 도입 시 물질안전보건자료(MSDS)를 확인하고 대책을 마련하며, 근로자와 공유한다.
6. 화재·폭발·누출 및 질식 위험장소에 대한 관리방안을 수립하고 있다.
7. 정기적으로 ‘작업환경측정’을 실시한다.
8. 유해인자에 노출되는 업무에 종사하는 근로자들은 특수건강진단을 받는다.
9. 고객 폭언, 직장 내 괴롭힘 등으로 정신적 고통을 받은 근로자를 위한 신고·상담 절차를 운영한다.
10. 근로자는 개인보호구* 사용방법을 숙지하고, 올바르게 착용하고 있다. * 방독·송기마스크,보안경,안전모·안전대·안전화등

※ 위 자가진단 항목은 기본적인 안전보건조치로 구성되었습니다.

※ ‘아니오’에 체크한 항목이 하나라도 있다면, 지금즉지 안전보건관리체계 구축을 시작하기 바랍니다.

건설업(현장용)

※ 위 자가진단 항목은 기본적인 안전보건조치로 구성되었습니다.

※ ‘아니오’에 체크한 항목이 하나라도 있다면, 지금즉지 안전보건관리체계 구축을 시작하기 바랍니다.

자가진단 항목	네	아니오	비고
1. 추락위험이 있는 모든 장소에 안전난간, 덮개, 추락방호망 등 추락방지 설비를 설치한다.
2. 강관비계가 아닌 시스템비계를 설치한다.
3. ‘작업 전 안전미팅 활동(TBM)’ 등을 통해 작업 전 모든 근로자에게 안전조치를 주지한다.
4. 현장에 건설기계 등이 입고될 경우, 적정한 방호조치의 설치·작동 여부를 확인하는 장비입고 절차를 두고 있다.
5. 타워크레인 설치·조립·해체작업, 차량계 하역운반기계, 차량계 건설기계 사용작업, 높이 2미터 이상의 굴착작업, 중량물 취급작업 시 작업계획서를 작성한다.
6. 설계도·조립도와 달리 시공해야 하는 상황이 생겼을 때 안전성을 검토하는 별도의 절차가 있다.
7. 안전보건 문제에 관한 논의 시 수급인의 의견도 반영될 수 있는 절차를 운영한다.
8. 수급인과 함께 정기적으로 안전점검을 실시하고, 문제점을 개선한다.
9. 산업안전보건관리비를 충분히 확보하고, 목적에 맞게 사용하고 내역서를 관리한다.
10. 모든 근로자가 개인보호구(안전모, 안전대, 안전화 등) 사용방법을 숙지하고, 올바르게 착용한다.

[별첨4. 확약서]

2023년 산업안전재해 예방 컨설팅 사업 확약서

	당사는 화성상공회의소에서 지원하는「2023년 산업안전재해예방 컨설팅 사업」을 신청함에 있어 다음과 같이 확약합니다.
1.	당사는 추후 본 사업에 대한 선정평가에 따른 결과에 수용하며 이에 대해 이의를 제기하지 않겠습니다.
2.	당사는 지원신청서 및 관련서류에 사실만을 기재할 것이며, 결과보고서를 비롯해 주관기관에서 요구하는 자료와 서류요청에 성실하게 협조 하겠습니다. ※ 3회 이상 협조를 안 할 시에는 선정이 취소될 수 있습니다.
3.	당사는 대상 사업자로 선정된 후라도, 신청 서류의 허위작성 등 부정행위가 발견될 경우 어떠한 제재도 감수하겠습니다.
4.	당사는 철저한 사전준비와 진행으로 소기의 성과를 달성하기 위해 대표자와 전 임직원들이 적극 협조하겠습니다.
2023년 월 일
기업명 :			대표자 :		(인)
화성상공회의소 회장 귀하

[별첨 5. 개인정보 수집·이용 / 제공 동의서]

개인정보 수집·이용 / 제공 동의서

본인과 관련하여 귀사가 본인의 개인정보를 수집·이용·제공하고자 하는 경우에는「개인정보 보호법」등 관련 법률에 의거하여 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

￭ 수집·이용 목적

- 지원사업 신청 및 평가 등 관련업무, 사업 홍보 등

￭ 개인정보의 수집항목

- 신청서 : 기업명, 법인등록번호, 사업자등록번호, 대표자명, 업종, 주소, 신청 담당자 정보(부서/직위, 성명, 이메일, 전화, 팩스, 휴대폰), 매출액, 근로자수 등

￭ 보유 및 이용 기간 : 5년

- 보유 및 이용기간이 경과, 처리목적 달성 시 제출서류는 파쇄하며, 전자파일은 복구 불가능한 전자적 방법으로 파기

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 위 사업참여 관련 개인정보 수집․이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 동의하지 않으시는 경우 사업참여 신청 및 평가가 제한되거나 불이익을 받으실 수 있습니다.

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

￭ 제공받는 자 : 화성상공회의소, 화성시, 동 사업 관련 기업

￭ 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

- 화성상공회의소, 용역업체 등 : 선정․평가 및 지원 등 사업추진, 사업홍보, 지원내역 관리

￭ 제공하는 개인정보 항목

- 화성상공회의소, 화성시, 용역업체 등

신청서 : 기업명, 법인등록번호, 사업자등록번호, 대표자명, 업종, 주소, 신청 담당자 정보(성명/직위, 이메일, 전화, 팩스, 휴대폰), 매출액, 근로자수 등

￭ 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 5년

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 위 개인정보 수집․이용/제공에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 동의하지 않으시는 경우 사업참여 신청 및 심사가 제한되거나 불이익을 받으실 수 있습니다.

본인은 귀사가 사업참여 목적으로 본인의 개인정보를 수집·이용 및 제공하는 것에 동의합니다.	동의함 ☐	동의하지않음 ☐
본인은 귀사가 사업 안내 및 자료발송 등 홍보를 위해 본인의 개인정보를 이용하는 것에 동의합니다.	동의함 ☐	동의하지않음 ☐

년     월     일

성명 :               (서명/인)

화성상공회의소 회장 귀하